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Los casos de lesiones personales a menudo van acompañados de gravámenes relacionados con la atención médica que debe atender antes de recibir el acuerdo. El tipo de gravamen más desafiante cuando se trata de su caso de lesiones personales es un gravamen de seguro de salud ERISA.
¿Qué es ERISA?
La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA) es una ley federal que establece los estándares mínimos para la mayoría de los planes de jubilación y salud establecidos voluntariamente por las empresas para brindar protección a las personas en estos planes. Recientemente, ERISA ha sido utilizada por grandes aseguradoras autofinanciadas para evitar la preeminencia de las leyes estatales que podrían obstaculizar su capacidad para recuperar los dólares pagados en nombre de los empleados. La preeminencia ocurre cuando la ley estatal y la ley federal entran en conflicto, la ley federal bloquea la ley estatal, debido a la Cláusula de Supremacía de la Constitución.
¿Qué es un gravamen de salud ERISA y cómo afecta mi acuerdo?
Si recibe un acuerdo de un tercero y un plan de salud ERISA pagó por su atención médica, su acuerdo debe usarse para reembolsar su plan ERISA. Nuestros abogados pueden trabajar con usted para reducir el monto de su gravamen revisando varios aspectos de su plan.
Tipos de planes ERISA
Uno de los primeros pasos es determinar si su plan es un plan ERISA. Pocos planes están realmente cubiertos por ERISA.
¿Mi plan está cubierto por ERISA?
Le ayudaremos a evaluar su plan para determinar si está cubierto por ERISA. Nuestro equipo de abogados altamente experimentados evaluará preguntas, incluyendo si su plan es financiado directamente por el empleador. Analizaremos qué tan grande es su empleador o si trabaja para el gobierno.
Planes autofinanciados y planes asegurados.
Un plan autofinanciado es aquel en el que el empleador paga a un grupo de seguros para llevar un plan. “Un plan autofinanciado, o autoasegurado, es aquel en el que el empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autoasegurados pagan las reclamaciones de su propio bolsillo a medida que se presentan en lugar de pagar una prima predeterminada a una aseguradora para un plan totalmente asegurado. Típicamente, un empleador autoasegurado establecerá un fondo fiduciario especial para reservar dinero (contribuciones corporativas y de empleados) para pagar las reclamaciones incurridas.” Los planes de salud autofinanciados están regidos por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA).
¿Qué significa el caso judicial McCutchen para mis negociaciones ERISA?
La Corte Suprema falló sobre los gravámenes ERISA en el caso US Airways, Inc. v. McCutchen. La Corte Suprema determinó que las defensas equitativas como el enriquecimiento injusto no podían ser alegadas contra un gravamen equitativo del plan por reclamo de acuerdo. Para recuperar en un reclamo de enriquecimiento injusto, debe demostrar que el demandado se enriqueció injustamente a su costa. Un “gravamen equitativo” puede definirse como “una categoría de gravámenes que típicamente son impuestos por un tribunal por razones de equidad.” Como tal, si un reclamo de reembolso era de naturaleza equitativa porque los términos del plan crearon un gravamen equitativo por acuerdo sobre los acuerdos de terceros. Esto podría ser una “victoria” para usted porque podría permitirle reducir el gravamen para cubrir algunos honorarios de abogados adeudados. En última instancia, la corte dijo que se deben revisar los detalles del plan para determinar en qué medida el plan ERISA debe ser reembolsado. Debe discutir con un abogado cómo la decisión McCutchen impactará su recuperación y si afectará el monto de su gravamen.
¿Qué pasos tomará nuestro equipo?
Nuestro equipo de abogados es extremadamente competente en el manejo de reclamos de gravámenes ERISA con acuerdos de lesiones personales. Específicamente, buscaremos ver si su plan es autofinanciado y evaluaremos qué elementos solicitar para proceder con su caso. Una vez que tengamos todos los documentos relacionados con su caso, evaluaremos varios argumentos legales para apoyar su caso, incluyendo los siguientes:
Preeminencia de la ley estatal
Evaluaremos su reclamo para ver si su plan no es autofinanciado y, por lo tanto, se aplicaría la ley estatal.
Lenguaje en su plan
Examinaremos detenidamente el lenguaje de su plan para determinar si existe un argumento para afirmar que no hay derecho a reembolso bajo ERISA.
Doctrina de estar completamente indemnizado
Determinaremos si la doctrina de estar completamente indemnizado establece que no hay recuperación del plan disponible en su caso. Esencialmente, la doctrina limita el uso de la subrogación, o sustitución de una persona o grupo por otro respecto a una deuda o reclamo de seguro, antes de que la parte asegurada reciba la compensación completa por daños.
Doctrina del fondo común
Averiguaremos si el lenguaje de su plan aborda los honorarios de abogados y puede argumentar, conforme al caso McCutchen, que el monto debe reducirse para la recuperación de honorarios de abogados.
Reducir el acuerdo con gastos médicos
Argumentaremos que la mayoría de los ingresos del acuerdo fueron para cosas distintas a los gastos médicos si el plan tenía un gravamen solo sobre la porción de ingresos para gastos médicos.
Asegúrese de comprender completamente su plan y las implicaciones en su gravamen y acuerdo
Como puede ver, estos son asuntos altamente complejos que pueden tener un gran impacto en sus finanzas. Por lo tanto, es de suma importancia contactar a un abogado de lesiones personales que entienda las complejidades de ERISA y los gravámenes.
Comuníquese hoy para una consulta gratuita.
